Contact vvp

Nieuws

DSM-5: bron van alle kwaad?

14
mei

Even gas terugnemen, zegt de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie. Niet zozeer de DSM zelf, maar het oneigenlijke gebruik ervan, creëert de uitwassen waar men nu al weken de mond vol van heeft.

Binnen enkele dagen verschijnt de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). De jarenlange ontwikkeling ervan ging gepaard met een hevig intern en extern debat.  Er staat dan ook veel op het spel: diagnostiek behoort nu eenmaal tot de kerntaken van de psychiatrische discipline. Een blik op de geschiedenis van de DSM voorkomt dat we verzanden in een steriel discours.

Geschiedenis

De DSM is een classificatiesysteem dat psychiatrische stoornissen beschrijft en groepeert. De initiatiefnemer is de American Psychiatric Association maar intussen is de toepassing ervan internationaal. De eerste twee edities (DSM-I, 1952; DSM-II, 1968) waren sterk beïnvloed door het psychoanalytisch gedachtegoed. Ze waren weinig beschrijvend met beperkte betrouwbaarheid als resultaat. De volgende edities (DSM-III, 1980; DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994) kozen voor een radicaal andere aanpak: duidelijk beschrijven van stoornissen en van  criteria of  symptomen. Hierdoor werd de classificatie meer betrouwbaar en kon men er internationaal over communiceren. De DSM-III en opvolgers sluiten impliciet  ook aan bij de opmars van de biologische psychiatrie en de verwachting dat men elke psychiatrische stoornis op termijn zou kunnen koppelen aan een specifieke biologische oorzaak, verloop en behandeling. Tot op vandaag zijn deze verwachtingen echter onvoldoende ingelost. De grenzen tussen normaliteit en pathologie blijven onduidelijk. Vaak overlappen psychiatrische stoornissen elkaar en/of komen ze terzelfdertijd voor.  Behandelingen zijn vandaag dan wel doeltreffend, ze blijven weinig specifiek. Bovendien leverde het onderzoek naar biologische verbanden nog maar beperkte resultaten op. Dit falen was de aanzet tot de ontwikkeling van DSM-5: een proces dat begon in 1999 en nu eindigt in mei 2013. Aanvankelijk werd een nieuwe radicale shift vooropgesteld: een classificatie gebaseerd op genetisch onderzoek en hersenonderzoek. Uiteindelijk werd de wetenschappelijke basis hiervoor als onvoldoende ingeschat. Resultaat: DSM-5 werd geen radicale shift maar een gewijzigde herhaling van DSM-IV. 

Kritiek uit diverse hoeken

Kritiek kwam vanuit diverse hoeken,  o.m. over het steeds groeiend aantal psychiatrische stoornissen, het uithollen van de normaliteit, de medicalisering van psychiatrische stoornissen met risico op overconsumptie van psychofarmaca en de beïnvloeding door de farmaceutische industrie. Ook verweet men de DSM onwetenschappelijk te zijn en onbruikbaar in de neurowetenschappen. Tot slot zou de DSM onvoldoende aandacht hebben voor persoonsspecifieke factoren en context. De meeste van deze kritieken zijn niet nieuw: ze werden al geuit bij de introductie van de DSM-III en waren juist de aanleiding tot de DSM-5 ontwikkeling. In deze kritieken zien we een clash tussen biologische, psychologische en sociale invalshoeken.  Meer fundamenteel weerspiegelt de polemiek een discussie over het statuut van ‘psychiatrische stoornis’ en ‘psychiatrie’ als wetenschappelijke discipline. Zijn DSM-5 psychiatrische stoornissen reëel bestaande entiteiten of enkel een poging om informatie te ordenen? Zijn zij enkel beschrijvend of verwijzen ze ook naar causale mechanismen? Kunnen zij gedefinieerd worden los van waarden en subjectieve waardering? Behoort psychiatrie tot de natuur- of geesteswetenschappen of is een beheerste spagaat tussen beide juist haar eigenheid? Dit is een oud maar nog zeer actueel debat. Op het eerste zicht lijken de vragen filosofisch van aard, maar de praktische implicaties ervan zijn groot. Schrijnend en recent voorbeeld hiervan is het proces De Gelder: hier gebruikte men een psychiatrische stoornis als ‘objectieve’ verklaring voor al dan niet toerekeningsvatbaarheid. Conclusie: niet de psychiatrie of de DSM op zich zijn hier het probleem, wel hun oneigenlijk gebruik.

DSM- schokgolf?

Vanuit klinisch standpunt zal de DSM-5 waarschijnlijk geen schokgolven veroorzaken. In navolging van DSM-III blijft het een nuttig instrument voor gemeenschappelijke omgangstaal en classificatie. Ook op goede psychiatrische diagnostiek, die gericht is op het individu en dus veel omvattender dan classificatie, blijft de invloed van de DSM-5 beperkt. Een goede diagnose blijft – DSM of niet – een uitgebreide en  op zich unieke  beschrijving van een toestandsbeeld enerzijds en mogelijke verklaringen (uitlokkend, faciliterend, onderhoudend) vanuit biopsychosociaal perspectief anderzijds .

Verbeterpunten

Als het DSM-5 debat van de afgelopen maanden één zaak heeft aangetoond, is het wel dat de psychiatrie een bruisende discipline is, die niettemin voor grote uitdagingen staat. De publicatie en het op gang gekomen debat dienen aan te zetten tot reflectie over wat beter kan. Mogelijke pistes zijn een betere inschatting van klachten en tekenen op objectieve en subjectieve wijze; foutieve toepassing van DSM heeft tot een verschraling hiervan geleid. Differentiëren van classificatie (bv. naargelang fase in ziekteverloop; klinische, epidemiologische of neurowetenschappelijke toepassing) is aangewezen. Meer fundamenteel is er nood aan een beter bewustzijn en opleiding rond de aard van psychiatrische stoornissen en psychiatrisch wetenschappelijke methode, betere integratie van natuur- en geesteswetenschappen. Ook hanteert men bij kritische zelfevaluatie best een historisch perspectief: de geschiedenis toont immers sterk wisselende paradigma’s: de leugen van gisteren is potentieel de waarheid van morgen…

(verscheen op deredactie.be op 14/05/2013)

VVP web • Leuvensesteenweg 517 • B-3070 Kortenberg • Tel: 02 758 08 14 • GSM: 0498 54 37 05 • Fax: 02 759 98 78 • info@vvp-online.be